Un problème de fond : l’érythème fessier du nourrisson

S. Humphrey, MD; J. N. Bergman, MD, FRCPC;
S. Au, MD, FRCPC
Département de dermatologie et de science cutanée, Université de Colombie-Britannique, Vancouver, Canada

Érythème fessier du nourrisson

L’érythème fessier du nourrisson (EFN) est une éruption inflammatoire de la peau des fesses courante qui survient chez 25 % des enfants qui portent des couches. [Ward DB, et al. Arch Pediatr Adolesc Med 154:943-6 (2000).] L’érythème fessier du nourrisson est causé par la présence combinée de l’humidité, la chaleur, l’urine, les selles et la friction, des facteurs prédisposants difficiles à éliminer complètement chez un enfant qui porte des couches. Ainsi, l’érythème fessier du nourrisson demeure un défi thérapeutique constant pour les parents, les médecins de famille, les pédiatres et les dermatologues.

Pathogenèse

Quatre facteurs clé contribuent au développement de l’érythème fessier du nourrisson:

Humidité

• Des couches mouillées entraînent une hydratation et une macération excessives de la couche cornée de l’épiderme menant à une altération de la fonction de la barrière cutanée, une pénétration épidermique accrue par les irritants et les microbes et une sensibilité aux traumatismes de friction.

Friction

• L’érythème fessier du nourrisson se retrouve surtout dans les régions où le contact de la couche avec la peau est le plus grand.
• La friction perturbe la couche cornée macérée et exacerbe le dysfonctionnement de la barrière cutanée.

Urine et selles

• L’interaction urine et selles est capitale dans la pathogenèse de l’érythème fessier du nourrisson. Les uréases bactériennes dans les selles dégradent l’urée de l’urine, dégageant de l’ammoniaque, et augmentent le pH local.
• Les lipases fécales et les protéases sont activées par un pH plus élevé, causant de l’irritation cutanée et la perturbation de la fonction de la barrière épidermique.
• L’ammoniaque n’irrite pas directement la peau ; on pense qu’il produit de l’irritation en provoquant l’élévation du pH local.

Microorganismes

• Les infections à Candida et, moins fréquemment, au S. aureus sont associées à l’érythème fessier du nourrisson ; l’humidité et le pH accrus dans la couche fournissent le milieu idéal pour la prolifération microbienne.

Aspects cliniques

• Un érythème asymptomatique localisé peut se transformer en érythème douloureux étendu avec macération, érosions et franche ulcération.
• L’érythème fessier du nourrisson épargne généralement les plis cutanés et touche les surfaces cutanées convexes qui sont au contact étroit avec la couche, soit les fesses, les parties génitales, le bas du ventre et le haut des cuisses.
• Des formes plus sévères peuvent se développer:
• Érythème fessier papulo-érosif de Jacquet: associé à des diarrhées, une mauvaise hygiène, des changements de couche peu fréquents et des couches en plastique.
• Granulome glutéal infantile: associé à un usage topique de stéroïdes, à une infection à Candida, aux culottes en plastique pour recouvrir les couches.

Les diagnostics différentiels des pathologies des régions couvertes par la couche sont listés au tableau 1

Facteurs de risque

• Incontinence fécale et diarrhée
• Par exemple: mégacôlon congénital, fécalome et débordement, malformations anogénitales
• Augmentation des acides biliaires dans les selles
• Par exemple : malabsorption par résection intestinale étendue et hyperbilirubinémie conjuguée
• Eczéma constitutionnel
• Sensibilité accrue aux irritants et susceptibilité aux infections secondaires

Traitement

Barrières

• Les pommades sont les préparations barrières les plus résistantes et les plus désirables, suivies des onguents
• Choisir une pommade avec > 10 % d’une poudre fine d’oxyde de zinc ou de dioxyde de titane
• Les crèmes et les lotions ne sont pas des préparations barrières adéquates : elles sont peu adhérentes, peu occlusives et comportent des agents de conservation
• La préparation barrière devrait être appliquée généreusement sur les fesses après chaque changement de couche
• Recouvrir la préparation barrière de vaseline pour empêcher qu’elle ne colle à la couche
• Éviter les préparations barrières avec des ingrédients potentiellement dangereux comme le camphre, le phénol, l’acide borique et les salicylés

Nettoyage

• Donner un bain tiède quotidien en utilisant un savon sans parfum et sans irritant
• Sécher délicatement avec une serviette sans frotter et éviter toute friction inutile
• Ne pas chercher à ôter toute la préparation barrière adhérente lors du changement de couche mouillée ou souillée
• L’huile minérale peut aider à éliminer la barrière résiduelle si nécessaire
• Utiliser des serviettes sans parfum et sans alcool pour les bébés souffrant d’érythème fessier. Les serviettes pour peaux sensibles qui assurent la neutralisation du pH peuvent être utiles.

Couches

• Laisser le bébé sans couche aussi longtemps que possible est une stratégie très recommandée mais elle est peu pratique
• Changer les couches dès que mouillées ou souillées (au moins toutes les 3 ou 4 heures et plus souvent chez les nouveaux-nés)
• Ne pas utiliser des couches ajustées ; des couches plus amples minimisent le contact entre la peau et l’urine/selles
• Les couches en tissu ne sont pas recommandées pour les bébés qui font de l’érythème fessier ; elles augmentent l’humidité de la peau, encouragent le mélange de l’urine et des selles et sont associées à l’érythème fessier papulo-érosif de Jacquet
• L’érythème fessier banal devrait disparaître dès que l’enfant est propre

Couches jetables

Les couches jetables avec voile super absorption qui « respirent » ( comme par exemple : Pampers^®, Procter & Gamble; Huggies^®, Kimberly-Clark) sont les couches de choix dans l’érythème fessier du nourrisson:

• La zone centrale de ces couches contient un polymère polyacrylate qui forme un gel dès qu’il est mouillé et qui capte l’humidité pour l’éloigner de la surface de la peau ; le gel contrôle le pH par son action tampon et en séparant l’urine des selles.
• Une enveloppe extérieure qui « respire » empêche une humidité excessive mais protège quand même contre les fuites ; elle ressemble à du tissu plutôt qu’à du plastique et est facilement identifiable lors de la visite du patient.
• Les couches avec une zone centrale en gel polyacrylate réduisent l’humidité de la peau, assurent un meilleur contrôle du pH et produisent moins d’érythème fessier quand on les compare avec des couches de cellulose ou de tissu. [Campbell RL, et al. J Am Acad Dermatol 17:978-87 (1987)]
• Il a été démontré qu’elles réduisent la prévalence de l’érythème fessier grave de jusqu’à 50 %. [Akin F, et al. Pediatr Dermatol 18:282-90 (2000)]
• La majorité des couches commerciales utilisent maintenant la technologie de la zone centrale avec gel polyacrylate qui respire.

Corticostéroïdes

• Lors de l’érythème fessier modéré à grave, il est souvent nécessaire de suivre un court traitement de corticostéroïde topique faible.
• Un onguent d’hydrocortisone à 1 % peut être appliqué sur les parties touchées deux fois par jour pour une durée limitée.
• Les corticostéroïdes moyens à puissants ne devraient jamais être utilisés sur les fesses (risque d’atrophie, d’absorption systémique, de candidose, de granulome glutéal infantile).
• Éviter les produits qui associent un antifongique et un corticostéroïde car ces derniers contiennent souvent des stéroïdes moyens à puissants.

Infection

• Une infection à Candida est souvent associée aux cas modérés à graves d’érythème fessier du nourrisson et elle présente un érythème rouge boeuf et des papules et pustules satellites ; les plis peuvent être touchés.
• Les azoles, la nystatine et le ciclopirox sont tous des agents antifongiques topiques appropriés dans la candidose ; on recommande une application deux fois par jour jusqu’à guérison.
• La mupirocine est aussi efficace dans le traitement d’un érythème fessier surinfecté avec Candida.

Rappelez-vous les règles de base d’une approche pratique de l’érythème fessier du nourrisson

Conclusion

L’érythème fessier du nourrisson est une dermatose courante qui afflige l’enfant aux couches. Il est causé par l’humidité, la friction, l’urine, les selles et des micro-organismes. Une approche proactive visant les facteurs prédisposants est la meilleure défense contre l’érythème fessier du nourrisson.

• Table des Matières
• Un problème de fond : l’érythème fessier du nourrisson
• Le traitement des poux de la tête
• Infections bactériennes courantes de la peau